Fluorose dentária: como tratar

A utilização dos fluoretos como meio preventivo e terapêutico da cárie dentária iniciou-se em 1945 e 1946 nos Estados Unidos e Canadá e, em 1951, a fluoretação de águas nos EUA passou a ser política oficial. No Brasil, a fluoretação ao tratamento das águas de abastecimento teve início em 1953, no estado do Espírito Santo. Em 1988, o fluoreto foi adicionado ao creme dental e, em 1989, mais de 90% dos produtos disponíveis para os consumidores estavam fluoretados. Tais dados históricos mostram o quão importante foi a descoberta e os estudos posteriores sobre os fluoretos, que significa-ram apenas no Brasil, segundo o Ministério da Saúde, mais de 100 milhões de pessoas beneficiadas.

De acordo com a mestre em Saúde da Criança e do Adolescente, Helenice Biancalana*- diretora do departamento de Prevenção e Promoção de Saúde da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas -, "o uso do fluoreto na água e no creme dental tem sido responsável por significativo declínio da experiência de cárie na população infantil e adolescente brasileira e projeta importante mudança, que poderá conferir padrão de saúde bucal, distinto do atual, para as próximas gerações".

Ela lembra que os resultados da última pesquisa realizada pelo Projeto SB 2010, revelou que o valor médio de dentes atacados pela cárie, em crianças de 12 anos, foi estimado em 2,2 dentes atingidos, com ampla variação nas capitais: em Porto Velho, mais de quatro dentes por indivíduo estavam atingidos pela doença, enquanto, em Florianópolis, a média foi de menos de um dente por indivíduo. "Entre as possíveis hipóteses para essa desigualdade, pode ser ressaltada, entre outros aspectos, a ampla variação nas taxas de cobertura da fluoretação das águas de abastecimento", diz a Dra. Helenice.

Devido à importância da fluoretação de águas, em 2004 ela foi inscrita como parte do desenvolvimento de ações intersetoriais para expandir a medida em todo território brasileiro, garantindo sua continuidade e controle por meio de sistemas de vigilância compatíveis. "A concentração de fluoreto é um dos parâmetros para avaliar a qualidade da água. O monitoramento dos teores de flúor de fluoreto é uma importante tarefa da vigilância em saúde", acrescenta a especialista.

Outro meio de tratamento e prevenção da cárie é a solução fluoretada para bochecho semanal, usada em programas preventivos em escolas, como a solução de NaF a 0,2% (900 ppm de F-). "Sua efetividade como método de prevenção da cárie dental está suportada por estudos clínicos de qualidade. Os bochechos, assim como os dentifrícios fluoretados, promovem um aumento da concentração de fluoreto na saliva e no biofilme dental", explica.

O dentifrício fluoretado é um meio de utilização de fluoreto que deve ser recomendado para todos os indivíduos, de todas as idades, segundo ela. "Quando escovamos os dentes com dentifrício fluoretado, a concentração de fluoreto na saliva aumenta, permanecendo alta por uma ou duas horas. Mesmo 12 horas após a escovação, o biofilme remanescente em indivíduos utilizando dentifrício fluoretado de duas a três vezes ao dia terá maior concentração de fluoreto do que o biofilme de indivíduos não utilizando o dentifrício", nota.

De uso profissional, os produtos que contêm alta concentração de fluoreto (géis, verniz tipo Duraphat) também demonstraram sua eficiência clínica em estudos controlados. "Esses produtos, além de aumentarem a concentração de fluoreto na cavidade bucal no momento da aplicação, têm um adicional: formam reservatório de CaF 2. Esse mineral se forma pelo contato do fluoreto, em alta concentração no produto, com íons cálcio disponíveis na cavidade bucal. Quando é feita uma aplicação tópica de fluoreto serão beneficiadas não só as superfícies dentais que apresentam lesões ativas de cárie, mas também outras superfícies nas quais a lesão ainda não está visível", indica Biancalana.

Os meios adicionais de aplicação de fluoreto são só necessários quando há maior índice de cárie no paciente: "Indicar bochechos diários ou realizar aplicação profissional de fluoreto em indivíduos que controlam cárie pelo uso de água e dentifrício fluoretados não trará nenhum benefício. Por outro lado, indivíduos que não controlam o processo de cárie, seja devido a uma alta frequência de exposição a carboidratos fermentáveis, pela diminuição do fluxo salivar por medicamentos ou pela dificuldade de remoção do biofilme dental pela instalação de dispositivos ortodônticos, precisam de meios adicionais".

A Dra. Helenice ainda lembra que, além de todos estes meios, existem vários alimentos e bebidas que contêm alto teor de flúor e estão associados à presença da fluorose dental - peixes, mariscos, frango (quando alimentado com farelos de ossos), chás e outras bebidas, fórmulas infantis e leite, quando processados em regiões com água de abastecimento público fluoretada.

 

Consequência estética

Com tantos dados e fatos, constata-se que o contato com o fluoreto é tão importante que, constantemente, há o contato dos indivíduos com a solução - seja na água, nos alimentos e nos produtos de cuidado dental. Apesar de nem sempre os pacientes fazerem uma boa higienização - que inclui escovação com dentifrício fluoretado de duas a três vezes ao dia - a fim de evitar o surgimento e desenvolvimento das cáries. Por isso, surge o prejuízo estético do consumo e uso tópico do fluoreto: a fluorose dentária.

"A fluorose dentária origina-se da exposição do germe dentário, durante o seu processo de formação, a altas concentrações do íon flúor. Como consequência, têm-se defeitos de mineralização do esmalte, com severidade diretamente associada à quantidade ingerida", explica a Dra. Helenice, que ressalta: "a água otimamente fluoretada tem potencial de causar fluorose, mas restrita aos níveis muito leve e leve, que não comprometem a estética dos indivíduos. Crianças expostas a esta água não terão risco aumentado de fluorose se usarem uma pequena quantidade de pasta fluoretada para escovar os dentes".

Ou seja, o cuidado para que a criança não desenvolva a fluorose está diretamente ligado à ingestão do dentifrício fluoretado. "Os pais devem assumir a responsabilidade de colocar o dentifrício na escova, supervisionar a escovação ou estimular a criança a cuspir o dentifrício, sendo uma orientação por parte do cirurgião-dentista e dos profissionais de saúde aos pais e à própria criança", sugere. Além disso, os pais devem ser orientados sobre a concentração adequada de fluoreto: "As evidências mais atuais na literatura indicam que o uso de dentifrício com pelo menos 1000ppm deve ser recomendado para todas as crianças, a partir da erupção dos primeiros dentes, independente de sua classe social ou de seu risco de cárie".

Geralmente, o aspecto clínico da fluorose dentária é de manchas opacas no esmalte, em dentes homólogos, até regiões amareladas ou castanhas, em casos de alterações mais graves. "Além da dosagem de flúor, outros fatores interferem na severidade da doença: baixo peso corporal, taxa de crescimento esquelético e períodos de remodelamento ósseo constituem-se fases de maior absorção do flúor; estado nutricional, altitude e alterações da atividade renal e da homeostase do cálcio também são fatores relevantes", observa ela.

A especialista nota, com base nos estudos dos autores Jaime Cury e Lívia Tenuta, que o dente com fluorose não é mais suscetível à cárie por ser menos mineralizado que o não-fluorótico, e também não é mais resistente à cárie por possuir mais flúor. "Em acréscimo, se o paciente estiver em risco ou atividade de cárie, a aplicação tópica profissional de flúor é recomendável sem qualquer risco de aumentar a fluorose, ocorrida anos atrás, durante a formação do esmalte", explica.

Quanto aos produtos de uso profissional, como géis e vernizes, "não estão relacionados ao desenvolvimento de fluorose, embora cuidados devam ser tomados quanto ao risco de intoxicação aguda".

O tratamento com fluoreto é o mesmo nos dentes com fluorose, portanto, a estética é o fator mais comum deste diagnóstico. Com isso, surgiram diversos índices para medir a gravidade deste prejuízo estético.


Índices

A Dra. Helenice Biancalana acredita que "a diversidade dos índices utilizados para a mensuração da doença dificulta a comparabilidade dos estudos", mas que apesar das diferenças entre os estudos, é de fundamental importância que os mesmos descrevam os casos de moderados a severos da doença. "Estes são os considerados de importância para a saúde pública, pois provocam alterações estéticas e funcionais significativas, e percebidas como de relevância social para a comunidade", acrescenta.

Dentre os índices, têm-se o TF - Thylstrup e Fejerskov - (Fejerskov et al., 1994), que classifica a fluorose dentária em nove graus de severidade, e se propõe a precisar diferentes categorias de comprometimento do esmalte dentário nas formas mais graves, utilizando profilaxia prévia e secagem durante o exame clínico. Costuma ser o mais indicado para populações com altas exposições a fluoretos ou alta prevalência da doença.

O índice de Dean (1934) é baseado em variações no aspecto estético do esmalte, desde normal/questionável até a forma grave, abrangendo seis categorias. É um índice bastante utilizado, embora seja incapaz de descrever com clareza gradações importantes das formas mais severas da doença, já que estas estão agrupadas em uma única categoria.

Já o índice TSIF, proposto por Horowitz em 1987, utiliza a superfície dental (oclusal, vestibular e lingual) como unidade de análise, classificando-as em oito categorias, sendo de 1 a 3 variações nos graus de opacidade, enquanto de 4 a 8 graus de manchamento ou cavitação da estrutura.

 

Fluorose dentária em categorias

O índice de Dean (1934), como base de diagnóstico amplamente utilizado e recomendado pela OMS (1999), divide a fluorose dentária em seis categorias:

0. Normal: esmalte superficial liso, brilhante e geralmente de cor branca bege pálida.

1. Questionável: esmalte apresenta leves alterações na translucidez de esmalte normal, que podem variar desde pequenos traços esbranquiçados até manchas ocasionais.

2. Muito leve: áreas pequenas e opacas de cor branca, porosas e dispersas irregularmente sobre o dente, mas envolvendo menos de 25% da superfície dentária vestibular.

3. Leve: opacidade branca do esmalte mais extensa do que para o código 2, recobrindo menos de 50% da superfície dentária.

4. Moderada: superfície de esmalte apresentando desgaste acentuado e manchas marrons, frequentemente alterando a anatomia do dente.

5. Severa: superfície do esmalte muito afetada e hipoplasia tão acentuada que o formato geral do dente pode ser afetado. Existem áreas com fóssulas ou desgastes e manchas marrons espalhadas por toda parte. Os dentes frequentemente apresentam aparência de corrosão.

 

Tratamentos

"Tem sido sugerido que 0,05 a 0,07 mg F/kg/dia deve ser a dose máxima aceitável em termos do balanço riscos/benefícios de exposição a fluoreto, sem ainda nenhuma evidência experimental", inicia a Dra. Helenice sobre a forma inicial de prevenção da fluorose durante a formação dos dentes.

A maior prevalência de fluorose é de grau muito leve e leve, que muitas vezes passa até despercebida pelo próprio familiar ou paciente, sem necessitar de tratamento clínico. "Os casos de fluorose com comprometimento estético relatado pelo paciente, não pelo dentista, podem ser eficazmente tratados com microabrasão ácida, porque a camada de esmalte alterada é superficial", continua.

"Já a fluorose de grau moderado com manchamento, algumas vezes pode requerer um tratamento estético como microabrasão e, conforme indicação e planejamento do profissional, até um clareamento", diz ela. Nas fluoroses dentárias de grau mais severo, "o tratamento estético deve ser restaurador".

Para a especialista, considerando o equilíbrio entre os riscos e benefícios do uso dos dentifrícios fluoretados na população, é possível confirmar, mais uma vez, que, uma pequena quantidade de fluoreto deve ser utilizada "para que se tenha o efeito anticárie desejado, sem ultrapassar o limite de segurança do risco de fluorose que comprometa as questões estéticas", finaliza. (Fonte: V. Navarro - Dr. Mauricio Ferrufino Sequeiros )

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