Cuidados bucais em pacientes cardiopatas

As mudanças econômicas e sociais, decorrentes da revolução industrial e tecnológica, trouxeram consigo a alteração do perfil de morbidade e mortalidade da população. Hoje, é possível perceber o predomínio das patologias crônicas não transmissíveis, como o câncer e as doenças cardiovasculares (DCV).

Segundo informações do Ministério da Saúde, o Brasil ocupa posição privilegiada no ranking dos 10 países com maior taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares. Em 2002, o país registrou um número alarmante de óbitos causados por DCV. Foram 267.496 mortos vítimas das 'armadilhas do coração'. 

De acordo com a Dra. Itamara Lucia Itagiba Neves, cirurgiã-dentista da Unidade de Odontologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), dados atuais assinalam que as doenças cardiovasculares são responsáveis por 29,4% das mortes registradas em um ano no Brasil, sendo o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral (AVC) as principais causas. "A prevalência das DCV apresenta tendência de crescimento nos próximos anos, pelo aumento da população idosa, pelos hábitos inadequados de alimentação, tabagismo e baixa atividade física. Ou seja, idosos apresentam condições que predispõem maior chance de desenvolver uma DCV. São os chamados fatores de risco, que podem ser divididos nas conhecidas classes de imutáveis e mutáveis", explica.

Sobre as interações possíveis entre a boca, o coração e a saúde geral, a especialista explana que ocorrem influências nos dois sentidos, ou seja, doenças bucais podem causar doenças cardíacas, e estas podem causar manifestações bucais. "Como exemplo, os focos infecciosos bucais levam à bacteremia, que pode ser responsável pela Endocardite Infecciosa em pacientes portadores de doenças das valvas cardíacas. Da mesma forma que um paciente transplantado em episódio de rejeição terá a prescrição de corticosteroides e imunossupressores aumentada, propiciando o aparecimento de infecções oportunistas na cavidade bucal. Outro exemplo é a queixa de 'secura bucal' em pacientes em uso de determinados anti-hipertensivos. Em relação à saúde geral, podemos mencionar a resposta imunológica diminuída em idosos diante de um abscesso dental, culminando em septicemia; ou o alto de risco de hemorragia após exodontia realizada em um paciente hepatopata pela falta de planejamento pré e transcirúrgico. Outra manifestação bucal bastante difundida, atualmente, é a mucosite em diferentes graus decorrente de radioterapia. Nossos sistemas atuam em consonância e simultaneamente, portanto, sempre haverá algum tipo de interação ao realizarmos procedimentos e prescrevermos drogas. E sempre ocorrerão repercussões bucais quando houver problemas de saúde geral".

O cirurgião-dentista precisa estar atento a todos os sinais de DCV apresentados pelo paciente. Para isso, é preciso que o profissional de saúde bucal conheça sobre todas as cardiopatias. "O conhecimento sobre todas as DCV é fundamental para que o dentista possa intervir com segurança. O desconhecimento pode gerar a falta ou o excesso de cuidados e criar ou ignorar riscos. Casos mais complexos irão exigir discussão do caso com o médico, interpretação - ainda que superficial - de exames específicos, assim como conhecer possíveis interações medicamentosas com nossas prescrições e a ação dessas drogas no organismo. Isto nos remete à importância da anamnese ser completa e bem direcionada para detecção de doenças cardíacas e outras. Importante salientar que devemos atualizar as informações a cada retorno do paciente, pois, são pacientes, na sua maioria, passíveis de instabilidade do quadro. Podemos destacar entre as principais doenças cardiovasculares: as doenças das valvas cardíacas, as doenças isquêmicas, as miocardiopatias, as arritmias cardíacas e as doenças cardíacas congênitas. Lembrando que estas podem se apresentar em grau discreto, moderado ou grave, estável ou instável, dependendo do grau de insuficiência cardíaca que a doença esteja apresentando. Pacientes têm tido aumento de sobrevida graças ao conhecimento aprofundado das doenças cardiovasculares, mas, ressaltamos que continuam sendo pacientes que exigem planejamento para seu atendimento, diante dos quais devemos prever intercorrências, evitando ou estando prontos para atuar diante delas", esclarece a Dra. Itamara Lucia Itagiba Neves.


Equipe multidisciplinar em ação

Muito material tem sido publicado na literatura científica nacional e internacional sobre um protocolo ideal de atendimento odontológico para os pacientes cardiopatas. 

Utilizando descritores, como heart disease e dentistry em bases de dados, como o PubMed, centenas de artigos estarão disponíveis, gratuitamente, sobre os mais diferentes aspectos de importância para o cirurgião-dentista. "Os protocolos de atendimento odontológico são balizados nestes estudos, somados à experiência do grupo que atua diretamente com esses pacientes. Por exemplo, nosso grupo da Odontologia do Instituto do Coração do HCFMUSP tem experiência clínica que foi adquirida no dia a dia, baseada no conhecimento científico das indicações e características da lidocaína 2% como anestésico local e da epinefrina 1:100.000 como vasoconstritor. Utilizamos, com resultado positivo, a lidocaína 2% sem vasoconstritor para procedimentos de curta e média duração. Você poderá ouvir de outros grupos, que baseados em vários artigos publicados, a não associação do vasoconstritor inviabiliza seu uso em qualquer procedimento odontológico.
Por que esta contradição entre duas expertises no assunto? Porque um grupo adquiriu experiência com uma solução anestésica e o outro por utilizar outra opção, que certamente é segura e ofereceu resultados positivos, defende o seu ponto de vista. O que enriquece e nos faz repensar nossas condutas, é a contínua troca de conhecimentos. Tais acontecimentos deixam claro que é preciso ler, selecionar e aplicar na clínica aquilo que a literatura nos oferece, além de sempre pesquisar, buscando respostas às perguntas, para encontrar o protocolo que nos deixe confortáveis e seguros", explica a Dra. Itamara. 

Uma equipe multidisciplinar qualificada de profissionais de saúde precisa estar bem entrosada para promover o atendimento odontológico com total segurança e qualidade. "Trabalhar em equipe multidisciplinar é ouvir e falar. Você deve ouvir o ponto de vista e aprender com o outro, assim como deve saber expressar o seu ponto de vista e transmitir o seu conhecimento. Não invadir a área de atuação do outro e ter perspicácia para que não interfiram na sua. É preciso entender que todos precisam de todos para atingir o objetivo: o bemestar, a cura e a qualidade de vida do paciente. E, sem dúvida, além de conhecimento, é preciso ter postura adequada, respeito e bom humor", enfatiza a Dra. Itamara Lucia, que também é coordenadora da Comissão de Ensino em Odontologia Hospitalar do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

A equipe, também chamada de pluridisciplinar, a qual envolve o cirurgião-dentista, não está livre de se deparar com alguma situação emergencial que exija a necessidade de intervenção odontológica mais invasiva. A cirurgiã-dentista ressalta que todo profissional de saúde bucal deve ser capacitado em Suporte Básico da Vida, para saber atuar diante de uma parada cardiorrespiratória (PCR). Este treinamento é oferecido por centros e associações ligadas à Cardiologia. Outras situações de urgência e de emergência podem ocorrer no consultório, para as quais o dentista deve estar preparado para reconhecer e agir, como síncope vasovagal, síncope cardiogênica, hipoglicemia, hiperglicemia, alergia, edema de glote, anafilaxia, arritmia cardíaca, crise hipertensiva, angina pectoris, infarto agudo do miocárdio, crise asmática, convulsões, queimaduras, entre outras. "A presença de alguns itens é fundamental no consultório odontológico, como cilindro ou concentrador de oxigênio, bombinha de salbutamol, comprimidos de dinitrato de isossorbida, dexametasona, hidrocortisona, entre outros. No atendimento de uma PCR, o desfibrilador externo automático (DEA) é imprescindível nos primeiros minutos da ocorrência. Hoje, é possível ter um DEA na clínica ou no prédio do seu consultório, pois o preço se tornou bem acessível".

Efetuar um tratamento mais invasivo requer a avaliação inicial do tempo necessário para realizá-lo, da dificuldade do acesso cirúrgico, do desconforto causado ao paciente, da técnica anestésica indicada, do nível de colaboração do paciente, da urgência desse tratamento e, sem dúvida, do estado geral do paciente. "A sedação consciente implica na capacitação do profissional e equipe, do cumprimento às normas da Vigilância Sanitária do local onde será utilizado, da resposta do paciente ao óxido nitroso e do tratamento que será feito. Caso o paciente responda positivamente a esta sedação, a extensão do procedimento e a anamnese é que determinarão sua viabilidade. Algumas cardiopatias que mantêm a saturação periférica de oxigênio abaixo do nível normal contraindicam sedação consciente. A anestesia geral, feita somente em centro cirúrgico, por vezes, torna-se mais segura, pois, a monitorização é realizada continuamente pelo anestesiologista capacitado para medicar e agir rapidamente diante de uma parada cardiorrespiratória. Mesmo que o cirurgião-dentista tenha treinamento, este tipo de socorro não faz parte da nossa rotina, portanto, dificilmente teremos experiência para agir rápido e corretamente", ressalta a Dra. Itamara. "Vale lembrar que alguns anestésicos são contraindicados para cardiopatas, como a bupivacaína. Porém, o que sempre há que se considerar é o tempo anestésico necessário, o peso do paciente, seu estado geral e a técnica anestésica indicada. A lidocaína 2% é segura para cardiopatas, como demonstrado na literatura. Nosso grupo apresentou cinco teses de doutorado com esse tema. A associação da epinefrina 1:100.000 como vasoconstritor pode ser utilizada quando indicada, aplicando-se lentamente e respeitando o volume de 0,036 mg (dois cartuchos) por sessão para pacientes graves. Havendo a necessidade de complementação, utilizar a lidocaína 2% sem vasoconstritor, respeitando a dose de 4,4 mg/kg de peso (dose máxima de lidocaína = 300 mg), aplicando com intervalos mínimos de cinco minutos", completa.


A conhecida e temida Endocardite Infecciosa

De acordo com a cirurgiã-dentista especialista em atendimento aos cardiopatas, a Endocardite Infecciosa (EI) é uma doença grave, de rápida evolução e de difícil diagnóstico. Resulta de uma complexa interação entre o patógeno presente na corrente sanguínea (bacteremia) com uma matriz de moléculas e plaquetas, originando um tipo de vegetação que colonizará locais onde há danos às células do endocárdio. Além disso, muitas das manifestações clínicas de EI derivam de resposta imunológica do hospedeiro ao microrganismo infectante.

Acredita-se que ocorra a seguinte sequência de eventos para resultar em EI: formação de um trombo isento de bactérias sobre a superfície de uma valva cardíaca ou outra área do endocárdio previamente lesado, ocorrência de bacteremia, adesão dessas bactérias ao trombo e multiplicação dessas bactérias dentro de uma vegetação. Esses danos em valvas cardíacas ou em outras áreas do endocárdio ocorrem quando há passagem anômala do fluxo de sangue de uma câmara cardíaca de maior pressão para a câmara de menor pressão, por meio de orifícios ou estreitamentos, produzindo turbulência desse fluxo, traumatizando o endotélio, causando o que chamamos de doença valvar adquirida. Ou quando há má formação desses tecidos endocárdicos durante a gestação, que são as doenças congênitas valvares. Uma das causas mais frequentes dos danos originados no endocárdio é a resposta imunológica de cerca de 1/3 das pessoas que adquirem infecção na orofaringe causada pelo Streptococcus ß-hemolítico do Grupo A, que têm o tecido valvar lesado, porque o organismo começa a fabricar autoanticorpos que reagem contra o tecido das valvas cardíacas. "Isto predispõe à deposição de plaquetas e de fibrina sobre essa superfície, resultando na formação dos trombos ainda isentos de bactérias. Quando ocorre a disseminação de determinadas espécies bacterianas na corrente sanguínea com potencial patogênico para colonizar estes locais, a EI pode ocorrer. Como sabemos, bacteremias são transitórias e ocorrem quando mucosas povoadas por uma microflora endógena sofrem algum tipo de trauma, como sangramento no sulco gengival ao redor dos dentes, na orofaringe, no trato gastrointestinal, uretra ou vagina, liberando diferentes espécies microbianas na corrente sanguínea. Bacteremias transitórias causadas porestreptococos do grupo viridans e outras comuns na microflora bucal, ocorrem durante extrações dentárias ou outros procedimentos odontológicos, assim como durante a escovação dental ou na mastigação. A frequência e a intensidade das bacteremias estão relacionadas com a natureza e magnitude do trauma tecidual, com a densidade da microflora e grau de inflamação ou infecção no local do trauma", acrescenta.

A especialista explica que as diferentes espécies bacterianas apresentam distinta capacidade de adesão, desempenhada pelos mediadores de adesão bacteriana, que determinarão a virulência na patogênese da EI. Esses mediadores estão localizados na superfície das bactérias e funcionam como adesivo da bactéria ao endocárdio lesado. Alguns estreptococos do grupo viridans possuem uma proteína de adesão que é um antígeno do receptor de lipoproteína I, que age como cola para o trombo isento de bactérias. Muito tem sido pesquisado no intuito de criar uma vacina contraestreptococos, o que seria de grande importância na prevenção da EI. "Os microrganismos, que se aderiram à vegetação, estimulam uma deposição ainda maior de fibrina e plaquetas em sua superfície, proliferando, agora, dentro da vegetação, o que favorece sua multiplicação em um curto período de tempo. Assim, prevenindo as doenças bucais, estaremos prevenindo bacteremias e, prevenindo também a EI, pois, os estreptococos do grupo viridans são responsáveis por mais de 40% dos casos de EI", completa. 

Sobre a incidência da doença, é possível constatar que, nos Estados Unidos, a EI em adultos varia de cinco a sete casos por 100.000 pessoas ao ano que desconheciam ser portadoras de doença valvar. Quando submetidas à troca da valva nativa doente por uma prótese valvar, o risco calculado é de 630 em 100.000 pessoas ao ano. Entre os que já tiveram EI, o risco é de 740 em 100.000 pessoas ao ano. A troca de uma prótese por outra prótese valvar eleva o risco para 2.160 em 100.000 pessoas ao ano. "Entre portadores de doença congênita da valva aórtica, o risco é de 271 em 100.000 pessoas ao ano, enquanto que defeito do septo ventricular apresenta um risco de 145 em 100.000 pessoas ao ano. Quando analisado o risco entre portadores de doença reumática valvar, o número se encontra entre 380 e 440 em 100.000 pessoas ao ano, número próximo do risco de EI entre os portadores de prótese valvar mecânica ou biológica que é de 308 a 383. Não existem estudos nacionais que nos permita comparar com os EUA", elucida a Dra. Itamara.

A importância do uso racional de medicamentos, defendida por entidades de saúde do mundo inteiro, também se destaca no caso da EI. A American Heart Association (AHA) estabeleceu e atualizou, ao longo dos anos, os regimes profiláticos para prevenção da endocardite infecciosa (EI), com base em estudos sobre o assunto. O consenso publicado em 1997 incluía entre os pacientes de risco para EI aos quais profilaxia antibiótica era recomendada, aqueles com doença cardíaca em valva nativa, além daqueles que possuíam prótese valvar.

Em 2007, o consenso excluiu deste grupo os portadores doença em valva nativa, citando que, no passado, doença em valva nativa derivada de doença cardíaca reumática era a condição que comumente predispunha à Endocardite e que ainda é comum em países em desenvolvimento. Em países desenvolvidos, a frequência de doença cardíaca reumática diminuiu, e o prolapso da valva mitral é agora a condição mais comum em pacientes com Endocardite Infecciosa.

Neste consenso de 2007, também foi afirmado que apenas um número restrito de casos de EI poderia ser prevenido por meio da profilaxia com antibióticos, ainda que fosse comprovada eficácia de 100% dessa profilaxia. "Os grupos do InCor da Odontologia, de Doença Valvar, de Cardiopatias Congênitas e a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, por meio de consenso, concluíram que a doença cardíaca reumática é uma realidade brasileira, sendo responsável pela maioria dos casos de EI que chega ao InCor, e ainda que não haja estudos que comprovem a eficácia da profilaxia antibiótica, um único caso de EI deve e precisa ser considerado em virtude da gravidade da doença. A AHA, ao selecionar somente as cardiopatias de alto risco para resultados adversos da EI para continuar a receber profilaxia antibiótica, permite-nos concluir que, para eles, existem casos de EI cujo quadro é menos agressivo. Isto não é a realidade, pois toda EI é grave, envolvendo risco de morte se não diagnosticada e tratada rapidamente. Desta forma, mantivemos como protocolo e as recomendações da AHA de 1997", afirma Dra. Itamara.


Cuidados odontológicos às crianças cardiopatas

O cirurgião-dentista precisa estar atendo ao tratamento em crianças cardiopatas, pois elas necessitam de acompanhamento odontológico na prevenção e na eliminação de focos infecciosos dentários.

Na atualidade, o número de crianças portadoras de cardiopatia congênita corrigida é bem maior do que há 20 anos, pois, diagnósticos e operações precoces são realizadas, até mesmo no dia do nascimento da criança. Isto tem reduzido o número e a gravidade das cardiopatias congênitas cianogênicas, onde ocorre baixa saturação periférica de oxigênio (SpO2), causando cianose importante.

"Recentemente, nosso grupo finalizou um estudo com essas crianças, submetendo-as a exodontia com anestésico com e sem vasoconstritor, tendo a SpO2 monitorada antes durante e depois do procedimento. As variações da SpO2 não foram significantes e não houve intercorrência clínica", comemora a especialista.

Um dos fatores determinantes no sucesso do cuidar dos pequenos cardiopatas é o vínculo de confiabilidade e compreensão do comportamento da criança e familiar. "O acompanhamento periódico é fundamental, evitando instalação de doenças bucais e prevenindo EI. Havendo presença de inúmeros focos e a não colaboração da criança para o atendimento ambulatorial com anestesia local, o tratamento sob anestesia geral está indicado, com a participação de um anestesiologista experiente e avaliação do cardiologista antes e depois da intervenção", esclarece a Dra. Itamara.


Formação e prática odontológica

Na opinião da Dra. Itamara, o profissional de saúde bucal não precisa saber tudo sobre uma determinada doença, mas ele deve entender sobre como o seu procedimento pode ter interação com o quadro da patologia, os medicamentos que o paciente está ou esteve utilizando e outras particularidades julgadas relevantes.

"O curso de graduação em Odontologia deveria ser integral e com duração mínima de seis anos, tendo no 5o e 6o ano, estágio obrigatório em hospital, considerando a residência em hospital após a graduação, um pré-requisito para qualquer especialização ou carreira acadêmica. Exponho isso, pois somente em um hospital ocorrerá a vivência com pacientes graves e agudos, e com equipes multiprofissionais. Também defendo a inclusão de maior número de horas na graduação nas disciplinas de Fisiologia, Microbiologia, Histologia, Farmacologia e Patologia Geral", manifesta-se a também especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais. "Acredito também que deveria haver a obrigatoriedade do dentista em ter treinamento em suporte básico da vida. Estudos apontam que cerca de 7% dos profissionais entrevistados já precisaram aplicar manobras de ressuscitação cardiorrespiratória em seu consultório ou em outro local", sustenta a cirurgiã-dentista.

Na prática odontológica, as pendências psicológicas apresentadas pelo portador de cardiopatia também podem contar com o auxílio do profissional de saúde bucal. O paciente portador de doença cardiovascular e o seu familiar esperam encontrar no profissional a solução do seu problema, esperança de cura e segurança. "Quando se está doente, você se sente sozinho, como se somente você no mundo padecesse daquele mal. Quando seu filho está doente, você quer que tudo acabe rápido, porque seu sofrimento também é único. Por isso, a melhor forma de auxiliar seu paciente é sempre se colocar no lugar dele. Avaliar o fato de que aquela pessoa não pode trabalhar por causa da doença, muitas vezes não pode praticar seu esporte que tanto gostava, não pode ir fazer aquela viagem dos sonhos por conta do tratamento que terá que fazer. Outra forma de minimizar esses sentimentos é demonstrando segurança nas suas condutas, explicando o que e o porquê deve ser feito este ou aquele procedimento", explica.

A Dra. Itamara ainda lembra que os pacientes cardiopatas, na grande maioria dos casos, são temerosos em relação às intervenções, preocupam-se com os efeitos adversos do anestésico, com a dor e com o desconforto. Demonstrar segurança, ter um ambiente calmo e trabalhar com bom humor são receitas primordiais para a excelência no atendimento. (Fonte: Odontomagazine - Dr. Mauricio Ferrufino Sequeiros)

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