As mudanças econômicas e sociais, decorrentes da revolução industrial e
tecnológica, trouxeram consigo a alteração do perfil de morbidade e mortalidade
da população. Hoje, é possível perceber o predomínio das patologias crônicas
não transmissíveis, como o câncer e as doenças cardiovasculares (DCV).
Segundo
informações do Ministério da Saúde, o Brasil ocupa posição privilegiada no
ranking dos 10 países com maior taxa de mortalidade por doenças
cardiovasculares. Em 2002, o país registrou um número alarmante de óbitos
causados por DCV. Foram 267.496 mortos vítimas das 'armadilhas do coração'.
De acordo
com a Dra. Itamara Lucia Itagiba Neves, cirurgiã-dentista da Unidade de
Odontologia do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), dados atuais
assinalam que as doenças cardiovasculares são responsáveis por 29,4% das mortes
registradas em um ano no Brasil, sendo o infarto agudo do miocárdio e o
acidente vascular cerebral (AVC) as principais causas. "A prevalência das
DCV apresenta tendência de crescimento nos próximos anos, pelo aumento da
população idosa, pelos hábitos inadequados de alimentação, tabagismo e baixa
atividade física. Ou seja, idosos apresentam condições que predispõem maior
chance de desenvolver uma DCV. São os chamados fatores de risco, que podem ser
divididos nas conhecidas classes de imutáveis e mutáveis", explica.
Sobre as
interações possíveis entre a boca, o coração e a saúde geral, a especialista
explana que ocorrem influências nos dois sentidos, ou seja, doenças bucais
podem causar doenças cardíacas, e estas podem causar manifestações bucais.
"Como exemplo, os focos infecciosos bucais levam à bacteremia, que pode
ser responsável pela Endocardite Infecciosa em pacientes portadores de doenças
das valvas cardíacas. Da mesma forma que um paciente transplantado em episódio
de rejeição terá a prescrição de corticosteroides e imunossupressores
aumentada, propiciando o aparecimento de infecções oportunistas na cavidade
bucal. Outro exemplo é a queixa de 'secura bucal' em pacientes em uso de
determinados anti-hipertensivos. Em relação à saúde geral, podemos mencionar a
resposta imunológica diminuída em idosos diante de um abscesso dental,
culminando em septicemia; ou o alto de risco de hemorragia após exodontia
realizada em um paciente hepatopata pela falta de planejamento pré e
transcirúrgico. Outra manifestação bucal bastante difundida, atualmente, é a
mucosite em diferentes graus decorrente de radioterapia. Nossos sistemas atuam
em consonância e simultaneamente, portanto, sempre haverá algum tipo de
interação ao realizarmos procedimentos e prescrevermos drogas. E sempre
ocorrerão repercussões bucais quando houver problemas de saúde geral".
O
cirurgião-dentista precisa estar atento a todos os sinais de DCV apresentados pelo
paciente. Para isso, é preciso que o profissional de saúde bucal conheça sobre
todas as cardiopatias. "O conhecimento sobre todas as DCV é fundamental
para que o dentista possa intervir com segurança. O desconhecimento pode gerar
a falta ou o excesso de cuidados e criar ou ignorar riscos. Casos mais
complexos irão exigir discussão do caso com o médico, interpretação - ainda que
superficial - de exames específicos, assim como conhecer possíveis interações
medicamentosas com nossas prescrições e a ação dessas drogas no organismo. Isto
nos remete à importância da anamnese ser completa e bem direcionada para
detecção de doenças cardíacas e outras. Importante salientar que devemos
atualizar as informações a cada retorno do paciente, pois, são pacientes, na sua
maioria, passíveis de instabilidade do quadro. Podemos destacar entre as
principais doenças cardiovasculares: as doenças das valvas cardíacas, as
doenças isquêmicas, as miocardiopatias, as arritmias cardíacas e as doenças
cardíacas congênitas. Lembrando que estas podem se apresentar em grau discreto,
moderado ou grave, estável ou instável, dependendo do grau de insuficiência
cardíaca que a doença esteja apresentando. Pacientes têm tido aumento de
sobrevida graças ao conhecimento aprofundado das doenças cardiovasculares, mas,
ressaltamos que continuam sendo pacientes que exigem planejamento para seu
atendimento, diante dos quais devemos prever intercorrências, evitando ou
estando prontos para atuar diante delas", esclarece a Dra. Itamara Lucia
Itagiba Neves.
Equipe multidisciplinar em ação
Muito
material tem sido publicado na literatura científica nacional e internacional
sobre um protocolo ideal de atendimento odontológico para os pacientes
cardiopatas.
Utilizando
descritores, como heart disease e dentistry em bases de dados, como o PubMed,
centenas de artigos estarão disponíveis, gratuitamente, sobre os mais
diferentes aspectos de importância para o cirurgião-dentista. "Os
protocolos de atendimento odontológico são balizados nestes estudos, somados à experiência
do grupo que atua diretamente com esses pacientes. Por exemplo, nosso grupo da
Odontologia do Instituto do Coração do HCFMUSP tem experiência clínica que foi
adquirida no dia a dia, baseada no conhecimento científico das indicações e
características da lidocaína 2% como anestésico local e da epinefrina 1:100.000
como vasoconstritor. Utilizamos, com resultado positivo, a lidocaína 2% sem
vasoconstritor para procedimentos de curta e média duração. Você poderá ouvir
de outros grupos, que baseados em vários artigos publicados, a não associação
do vasoconstritor inviabiliza seu uso em qualquer procedimento odontológico.
Por que
esta contradição entre duas expertises no assunto? Porque um grupo adquiriu
experiência com uma solução anestésica e o outro por utilizar outra opção, que
certamente é segura e ofereceu resultados positivos, defende o seu ponto de
vista. O que enriquece e nos faz repensar nossas condutas, é a contínua troca
de conhecimentos. Tais acontecimentos deixam claro que é preciso ler, selecionar
e aplicar na clínica aquilo que a literatura nos oferece, além de sempre
pesquisar, buscando respostas às perguntas, para encontrar o protocolo que nos
deixe confortáveis e seguros", explica a Dra. Itamara.
Uma
equipe multidisciplinar qualificada de profissionais de saúde precisa estar bem
entrosada para promover o atendimento odontológico com total segurança e
qualidade. "Trabalhar em equipe multidisciplinar é ouvir e falar. Você
deve ouvir o ponto de vista e aprender com o outro, assim como deve saber
expressar o seu ponto de vista e transmitir o seu conhecimento. Não invadir a
área de atuação do outro e ter perspicácia para que não interfiram na sua. É
preciso entender que todos precisam de todos para atingir o objetivo: o
bemestar, a cura e a qualidade de vida do paciente. E, sem dúvida, além de
conhecimento, é preciso ter postura adequada, respeito e bom humor",
enfatiza a Dra. Itamara Lucia, que também é coordenadora da Comissão de Ensino
em Odontologia Hospitalar do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
A equipe,
também chamada de pluridisciplinar, a qual envolve o cirurgião-dentista, não
está livre de se deparar com alguma situação emergencial que exija a
necessidade de intervenção odontológica mais invasiva. A cirurgiã-dentista
ressalta que todo profissional de saúde bucal deve ser capacitado em Suporte
Básico da Vida, para saber atuar diante de uma parada cardiorrespiratória
(PCR). Este treinamento é oferecido por centros e associações ligadas à
Cardiologia. Outras situações de urgência e de emergência podem ocorrer no
consultório, para as quais o dentista deve estar preparado para reconhecer e
agir, como síncope vasovagal, síncope cardiogênica, hipoglicemia,
hiperglicemia, alergia, edema de glote, anafilaxia, arritmia cardíaca, crise
hipertensiva, angina pectoris, infarto agudo do miocárdio, crise asmática,
convulsões, queimaduras, entre outras. "A presença de alguns itens é
fundamental no consultório odontológico, como cilindro ou concentrador de
oxigênio, bombinha de salbutamol, comprimidos de dinitrato de isossorbida,
dexametasona, hidrocortisona, entre outros. No atendimento de uma PCR, o
desfibrilador externo automático (DEA) é imprescindível nos primeiros minutos
da ocorrência. Hoje, é possível ter um DEA na clínica ou no prédio do seu
consultório, pois o preço se tornou bem acessível".
Efetuar
um tratamento mais invasivo requer a avaliação inicial do tempo necessário para
realizá-lo, da dificuldade do acesso cirúrgico, do desconforto causado ao
paciente, da técnica anestésica indicada, do nível de colaboração do paciente,
da urgência desse tratamento e, sem dúvida, do estado geral do paciente.
"A sedação consciente implica na capacitação do profissional e equipe, do
cumprimento às normas da Vigilância Sanitária do local onde será utilizado, da
resposta do paciente ao óxido nitroso e do tratamento que será feito. Caso o
paciente responda positivamente a esta sedação, a extensão do procedimento e a
anamnese é que determinarão sua viabilidade. Algumas cardiopatias que mantêm a
saturação periférica de oxigênio abaixo do nível normal contraindicam sedação
consciente. A anestesia geral, feita somente em centro cirúrgico, por vezes,
torna-se mais segura, pois, a monitorização é realizada continuamente pelo
anestesiologista capacitado para medicar e agir rapidamente diante de uma
parada cardiorrespiratória. Mesmo que o cirurgião-dentista tenha treinamento,
este tipo de socorro não faz parte da nossa rotina, portanto, dificilmente
teremos experiência para agir rápido e corretamente", ressalta a Dra.
Itamara. "Vale lembrar que alguns anestésicos são contraindicados para
cardiopatas, como a bupivacaína. Porém, o que sempre há que se considerar é o
tempo anestésico necessário, o peso do paciente, seu estado geral e a técnica
anestésica indicada. A lidocaína 2% é segura para cardiopatas, como demonstrado
na literatura. Nosso grupo apresentou cinco teses de doutorado com esse tema. A
associação da epinefrina 1:100.000 como vasoconstritor pode ser utilizada quando
indicada, aplicando-se lentamente e respeitando o volume de 0,036 mg (dois
cartuchos) por sessão para pacientes graves. Havendo a necessidade de
complementação, utilizar a lidocaína 2% sem vasoconstritor, respeitando a dose
de 4,4 mg/kg de peso (dose máxima de lidocaína = 300 mg), aplicando com
intervalos mínimos de cinco minutos", completa.
A conhecida e temida
Endocardite Infecciosa
De acordo
com a cirurgiã-dentista especialista em atendimento aos cardiopatas, a
Endocardite Infecciosa (EI) é uma doença grave, de rápida evolução e de difícil
diagnóstico. Resulta de uma complexa interação entre o patógeno presente na
corrente sanguínea (bacteremia) com uma matriz de moléculas e plaquetas,
originando um tipo de vegetação que colonizará locais onde há danos às células
do endocárdio. Além disso, muitas das manifestações clínicas de EI derivam de
resposta imunológica do hospedeiro ao microrganismo infectante.
Acredita-se
que ocorra a seguinte sequência de eventos para resultar em EI: formação de um
trombo isento de bactérias sobre a superfície de uma valva cardíaca ou outra
área do endocárdio previamente lesado, ocorrência de bacteremia, adesão dessas
bactérias ao trombo e multiplicação dessas bactérias dentro de uma vegetação.
Esses danos em valvas cardíacas ou em outras áreas do endocárdio ocorrem quando
há passagem anômala do fluxo de sangue de uma câmara cardíaca de maior pressão
para a câmara de menor pressão, por meio de orifícios ou estreitamentos,
produzindo turbulência desse fluxo, traumatizando o endotélio, causando o que
chamamos de doença valvar adquirida. Ou quando há má formação desses tecidos
endocárdicos durante a gestação, que são as doenças congênitas valvares. Uma
das causas mais frequentes dos danos originados no endocárdio é a resposta
imunológica de cerca de 1/3 das pessoas que adquirem infecção na orofaringe
causada pelo Streptococcus ß-hemolítico do Grupo A, que têm o tecido valvar lesado, porque
o organismo começa a fabricar autoanticorpos que reagem contra o tecido das valvas
cardíacas. "Isto predispõe à deposição de plaquetas e de fibrina sobre
essa superfície, resultando na formação dos trombos ainda isentos de bactérias.
Quando ocorre a disseminação de determinadas espécies bacterianas na corrente
sanguínea com potencial patogênico para colonizar estes locais, a EI pode
ocorrer. Como sabemos, bacteremias são transitórias e ocorrem quando mucosas
povoadas por uma microflora endógena sofrem algum tipo de trauma, como
sangramento no sulco gengival ao redor dos dentes, na orofaringe, no trato
gastrointestinal, uretra ou vagina, liberando diferentes espécies microbianas
na corrente sanguínea. Bacteremias transitórias causadas porestreptococos do grupo viridans e outras comuns na microflora bucal, ocorrem durante
extrações dentárias ou outros procedimentos odontológicos, assim como durante a
escovação dental ou na mastigação. A frequência e a intensidade das bacteremias
estão relacionadas com a natureza e magnitude do trauma tecidual, com a
densidade da microflora e grau de inflamação ou infecção no local do
trauma", acrescenta.
A
especialista explica que as diferentes espécies bacterianas apresentam distinta
capacidade de adesão, desempenhada pelos mediadores de adesão bacteriana, que
determinarão a virulência na patogênese da EI. Esses mediadores estão
localizados na superfície das bactérias e funcionam como adesivo da bactéria ao
endocárdio lesado. Alguns estreptococos do grupo viridans possuem
uma proteína de adesão que é um antígeno do receptor de lipoproteína I, que age
como cola para o trombo isento de bactérias. Muito tem sido pesquisado no
intuito de criar uma vacina contraestreptococos, o que seria de grande importância na prevenção
da EI. "Os microrganismos, que se aderiram à vegetação, estimulam uma
deposição ainda maior de fibrina e plaquetas em sua superfície, proliferando,
agora, dentro da vegetação, o que favorece sua multiplicação em um curto
período de tempo. Assim, prevenindo as doenças bucais, estaremos prevenindo
bacteremias e, prevenindo também a EI, pois, os estreptococos
do grupo viridans são responsáveis por mais de 40% dos casos de
EI", completa.
Sobre a
incidência da doença, é possível constatar que, nos Estados Unidos, a EI em
adultos varia de cinco a sete casos por 100.000 pessoas ao ano que desconheciam
ser portadoras de doença valvar. Quando submetidas à troca da valva nativa
doente por uma prótese valvar, o risco calculado é de 630 em 100.000 pessoas ao
ano. Entre os que já tiveram EI, o risco é de 740 em 100.000 pessoas ao ano. A
troca de uma prótese por outra prótese valvar eleva o risco para 2.160 em
100.000 pessoas ao ano. "Entre portadores de doença congênita da valva
aórtica, o risco é de 271 em 100.000 pessoas ao ano, enquanto que defeito do
septo ventricular apresenta um risco de 145 em 100.000 pessoas ao ano. Quando
analisado o risco entre portadores de doença reumática valvar, o número se
encontra entre 380 e 440 em 100.000 pessoas ao ano, número próximo do risco de
EI entre os portadores de prótese valvar mecânica ou biológica que é de 308 a
383. Não existem estudos nacionais que nos permita comparar com os EUA",
elucida a Dra. Itamara.
A
importância do uso racional de medicamentos, defendida por entidades de saúde
do mundo inteiro, também se destaca no caso da EI. A American Heart Association
(AHA) estabeleceu e atualizou, ao longo dos anos, os regimes profiláticos para
prevenção da endocardite infecciosa (EI), com base em estudos sobre o assunto.
O consenso publicado em 1997 incluía entre os pacientes de risco para EI aos
quais profilaxia antibiótica era recomendada, aqueles com doença cardíaca em
valva nativa, além daqueles que possuíam prótese valvar.
Em 2007,
o consenso excluiu deste grupo os portadores doença em valva nativa, citando
que, no passado, doença em valva nativa derivada de doença cardíaca reumática
era a condição que comumente predispunha à Endocardite e que ainda é comum em
países em desenvolvimento. Em países desenvolvidos, a frequência de doença
cardíaca reumática diminuiu, e o prolapso da valva mitral é agora a condição mais
comum em pacientes com Endocardite Infecciosa.
Neste
consenso de 2007, também foi afirmado que apenas um número restrito de casos de
EI poderia ser prevenido por meio da profilaxia com antibióticos, ainda que
fosse comprovada eficácia de 100% dessa profilaxia. "Os grupos do InCor da
Odontologia, de Doença Valvar, de Cardiopatias Congênitas e a Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar, por meio de consenso, concluíram que a doença
cardíaca reumática é uma realidade brasileira, sendo responsável pela maioria
dos casos de EI que chega ao InCor, e ainda que não haja estudos que comprovem
a eficácia da profilaxia antibiótica, um único caso de EI deve e precisa ser
considerado em virtude da gravidade da doença. A AHA, ao selecionar somente as
cardiopatias de alto risco para resultados adversos da EI para continuar a
receber profilaxia antibiótica, permite-nos concluir que, para eles, existem
casos de EI cujo quadro é menos agressivo. Isto não é a realidade, pois toda EI
é grave, envolvendo risco de morte se não diagnosticada e tratada rapidamente.
Desta forma, mantivemos como protocolo e as recomendações da AHA de 1997",
afirma Dra. Itamara.
Cuidados odontológicos às
crianças cardiopatas
O
cirurgião-dentista precisa estar atendo ao tratamento em crianças cardiopatas,
pois elas necessitam de acompanhamento odontológico na prevenção e na
eliminação de focos infecciosos dentários.
Na
atualidade, o número de crianças portadoras de cardiopatia congênita corrigida
é bem maior do que há 20 anos, pois, diagnósticos e operações precoces são
realizadas, até mesmo no dia do nascimento da criança. Isto tem reduzido o
número e a gravidade das cardiopatias congênitas cianogênicas, onde ocorre
baixa saturação periférica de oxigênio (SpO2), causando cianose importante.
"Recentemente,
nosso grupo finalizou um estudo com essas crianças, submetendo-as a exodontia
com anestésico com e sem vasoconstritor, tendo a SpO2 monitorada antes durante
e depois do procedimento. As variações da SpO2 não foram significantes e não
houve intercorrência clínica", comemora a especialista.
Um dos
fatores determinantes no sucesso do cuidar dos pequenos cardiopatas é o vínculo
de confiabilidade e compreensão do comportamento da criança e familiar. "O
acompanhamento periódico é fundamental, evitando instalação de doenças bucais e
prevenindo EI. Havendo presença de inúmeros focos e a não colaboração da
criança para o atendimento ambulatorial com anestesia local, o tratamento sob
anestesia geral está indicado, com a participação de um anestesiologista
experiente e avaliação do cardiologista antes e depois da intervenção",
esclarece a Dra. Itamara.
Formação e prática odontológica
Na
opinião da Dra. Itamara, o profissional de saúde bucal não precisa saber tudo
sobre uma determinada doença, mas ele deve entender sobre como o seu
procedimento pode ter interação com o quadro da patologia, os medicamentos que
o paciente está ou esteve utilizando e outras particularidades julgadas
relevantes.
"O
curso de graduação em Odontologia deveria ser integral e com duração mínima de
seis anos, tendo no 5o e 6o ano, estágio obrigatório em hospital, considerando
a residência em hospital após a graduação, um pré-requisito para qualquer
especialização ou carreira acadêmica. Exponho isso, pois somente em um hospital
ocorrerá a vivência com pacientes graves e agudos, e com equipes
multiprofissionais. Também defendo a inclusão de maior número de horas na
graduação nas disciplinas de Fisiologia, Microbiologia, Histologia,
Farmacologia e Patologia Geral", manifesta-se a também especialista em
Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais. "Acredito também
que deveria haver a obrigatoriedade do dentista em ter treinamento em suporte
básico da vida. Estudos apontam que cerca de 7% dos profissionais entrevistados
já precisaram aplicar manobras de ressuscitação cardiorrespiratória em seu
consultório ou em outro local", sustenta a cirurgiã-dentista.
Na
prática odontológica, as pendências psicológicas apresentadas pelo portador de
cardiopatia também podem contar com o auxílio do profissional de saúde bucal. O
paciente portador de doença cardiovascular e o seu familiar esperam encontrar
no profissional a solução do seu problema, esperança de cura e segurança.
"Quando se está doente, você se sente sozinho, como se somente você no
mundo padecesse daquele mal. Quando seu filho está doente, você quer que tudo
acabe rápido, porque seu sofrimento também é único. Por isso, a melhor forma de
auxiliar seu paciente é sempre se colocar no lugar dele. Avaliar o fato de que
aquela pessoa não pode trabalhar por causa da doença, muitas vezes não pode
praticar seu esporte que tanto gostava, não pode ir fazer aquela viagem dos
sonhos por conta do tratamento que terá que fazer. Outra forma de minimizar
esses sentimentos é demonstrando segurança nas suas condutas, explicando o que
e o porquê deve ser feito este ou aquele procedimento", explica.
A Dra.
Itamara ainda lembra que os pacientes cardiopatas, na grande maioria dos casos,
são temerosos em relação às intervenções, preocupam-se com os efeitos adversos
do anestésico, com a dor e com o desconforto. Demonstrar segurança, ter um
ambiente calmo e trabalhar com bom humor são receitas primordiais para a
excelência no atendimento. (Fonte: Odontomagazine - Dr. Mauricio Ferrufino Sequeiros)
