A utilização dos fluoretos como meio preventivo e terapêutico da cárie
dentária iniciou-se em 1945 e 1946 nos Estados Unidos e Canadá e, em 1951, a
fluoretação de águas nos EUA passou a ser política oficial. No Brasil, a
fluoretação ao tratamento das águas de abastecimento teve início em 1953, no
estado do Espírito Santo. Em 1988, o fluoreto foi adicionado ao creme dental e,
em 1989, mais de 90% dos produtos disponíveis para os consumidores estavam
fluoretados. Tais dados históricos mostram o quão importante foi a descoberta e
os estudos posteriores sobre os fluoretos, que significa-ram apenas no Brasil,
segundo o Ministério da Saúde, mais de 100 milhões de pessoas beneficiadas.
De acordo
com a mestre em Saúde da Criança e do Adolescente, Helenice Biancalana*- diretora do departamento de Prevenção e Promoção
de Saúde da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas -, "o uso do
fluoreto na água e no creme dental tem sido responsável por significativo
declínio da experiência de cárie na população infantil e adolescente brasileira
e projeta importante mudança, que poderá conferir padrão de saúde bucal,
distinto do atual, para as próximas gerações".
Ela
lembra que os resultados da última pesquisa realizada pelo Projeto SB 2010,
revelou que o valor médio de dentes atacados pela cárie, em crianças de 12
anos, foi estimado em 2,2 dentes atingidos, com ampla variação nas capitais: em
Porto Velho, mais de quatro dentes por indivíduo estavam atingidos pela doença,
enquanto, em Florianópolis, a média foi de menos de um dente por indivíduo.
"Entre as possíveis hipóteses para essa desigualdade, pode ser ressaltada,
entre outros aspectos, a ampla variação nas taxas de cobertura da fluoretação
das águas de abastecimento", diz a Dra. Helenice.
Devido à
importância da fluoretação de águas, em 2004 ela foi inscrita como parte do
desenvolvimento de ações intersetoriais para expandir a medida em todo
território brasileiro, garantindo sua continuidade e controle por meio de
sistemas de vigilância compatíveis. "A concentração de fluoreto é um dos
parâmetros para avaliar a qualidade da água. O monitoramento dos teores de
flúor de fluoreto é uma importante tarefa da vigilância em saúde",
acrescenta a especialista.
Outro
meio de tratamento e prevenção da cárie é a solução fluoretada para bochecho
semanal, usada em programas preventivos em escolas, como a solução de NaF a
0,2% (900 ppm de F-). "Sua efetividade como método de prevenção da cárie
dental está suportada por estudos clínicos de qualidade. Os bochechos, assim
como os dentifrícios fluoretados, promovem um aumento da concentração de
fluoreto na saliva e no biofilme dental", explica.
O
dentifrício fluoretado é um meio de utilização de fluoreto que deve ser
recomendado para todos os indivíduos, de todas as idades, segundo ela.
"Quando escovamos os dentes com dentifrício fluoretado, a concentração de
fluoreto na saliva aumenta, permanecendo alta por uma ou duas horas. Mesmo 12
horas após a escovação, o biofilme remanescente em indivíduos utilizando
dentifrício fluoretado de duas a três vezes ao dia terá maior concentração de
fluoreto do que o biofilme de indivíduos não utilizando o dentifrício",
nota.
De uso
profissional, os produtos que contêm alta concentração de fluoreto (géis,
verniz tipo Duraphat) também demonstraram sua eficiência clínica em estudos
controlados. "Esses produtos, além de aumentarem a concentração de
fluoreto na cavidade bucal no momento da aplicação, têm um adicional: formam
reservatório de CaF 2. Esse mineral se forma pelo contato do fluoreto, em alta
concentração no produto, com íons cálcio disponíveis na cavidade bucal. Quando
é feita uma aplicação tópica de fluoreto serão beneficiadas não só as
superfícies dentais que apresentam lesões ativas de cárie, mas também outras
superfícies nas quais a lesão ainda não está visível", indica Biancalana.
Os meios
adicionais de aplicação de fluoreto são só necessários quando há maior índice
de cárie no paciente: "Indicar bochechos diários ou realizar aplicação
profissional de fluoreto em indivíduos que controlam cárie pelo uso de água e
dentifrício fluoretados não trará nenhum benefício. Por outro lado, indivíduos
que não controlam o processo de cárie, seja devido a uma alta frequência de
exposição a carboidratos fermentáveis, pela diminuição do fluxo salivar por
medicamentos ou pela dificuldade de remoção do biofilme dental pela instalação
de dispositivos ortodônticos, precisam de meios adicionais".
A Dra.
Helenice ainda lembra que, além de todos estes meios, existem vários alimentos
e bebidas que contêm alto teor de flúor e estão associados à presença da
fluorose dental - peixes, mariscos, frango (quando alimentado com farelos de
ossos), chás e outras bebidas, fórmulas infantis e leite, quando processados em
regiões com água de abastecimento público fluoretada.
Consequência estética
Com
tantos dados e fatos, constata-se que o contato com o fluoreto é tão importante
que, constantemente, há o contato dos indivíduos com a solução - seja na água,
nos alimentos e nos produtos de cuidado dental. Apesar de nem sempre os
pacientes fazerem uma boa higienização - que inclui escovação com dentifrício
fluoretado de duas a três vezes ao dia - a fim de evitar o surgimento e
desenvolvimento das cáries. Por isso, surge o prejuízo estético do consumo e
uso tópico do fluoreto: a fluorose dentária.
"A
fluorose dentária origina-se da exposição do germe dentário, durante o seu
processo de formação, a altas concentrações do íon flúor. Como consequência,
têm-se defeitos de mineralização do esmalte, com severidade diretamente
associada à quantidade ingerida", explica a Dra. Helenice, que ressalta:
"a água otimamente fluoretada tem potencial de causar fluorose, mas
restrita aos níveis muito leve e leve, que não comprometem a estética dos
indivíduos. Crianças expostas a esta água não terão risco aumentado de fluorose
se usarem uma pequena quantidade de pasta fluoretada para escovar os
dentes".
Ou seja,
o cuidado para que a criança não desenvolva a fluorose está diretamente ligado
à ingestão do dentifrício fluoretado. "Os pais devem assumir a
responsabilidade de colocar o dentifrício na escova, supervisionar a escovação
ou estimular a criança a cuspir o dentifrício, sendo uma orientação por parte
do cirurgião-dentista e dos profissionais de saúde aos pais e à própria
criança", sugere. Além disso, os pais devem ser orientados sobre a
concentração adequada de fluoreto: "As evidências mais atuais na
literatura indicam que o uso de dentifrício com pelo menos 1000ppm deve ser recomendado
para todas as crianças, a partir da erupção dos primeiros dentes, independente
de sua classe social ou de seu risco de cárie".
Geralmente,
o aspecto clínico da fluorose dentária é de manchas opacas no esmalte, em
dentes homólogos, até regiões amareladas ou castanhas, em casos de alterações
mais graves. "Além da dosagem de flúor, outros fatores interferem na
severidade da doença: baixo peso corporal, taxa de crescimento esquelético e
períodos de remodelamento ósseo constituem-se fases de maior absorção do flúor;
estado nutricional, altitude e alterações da atividade renal e da homeostase do
cálcio também são fatores relevantes", observa ela.
A
especialista nota, com base nos estudos dos autores Jaime Cury e Lívia Tenuta,
que o dente com fluorose não é mais suscetível à cárie por ser menos
mineralizado que o não-fluorótico, e também não é mais resistente à cárie por
possuir mais flúor. "Em acréscimo, se o paciente estiver em risco ou
atividade de cárie, a aplicação tópica profissional de flúor é recomendável sem
qualquer risco de aumentar a fluorose, ocorrida anos atrás, durante a formação
do esmalte", explica.
Quanto
aos produtos de uso profissional, como géis e vernizes, "não estão
relacionados ao desenvolvimento de fluorose, embora cuidados devam ser tomados
quanto ao risco de intoxicação aguda".
O
tratamento com fluoreto é o mesmo nos dentes com fluorose, portanto, a estética
é o fator mais comum deste diagnóstico. Com isso, surgiram diversos índices
para medir a gravidade deste prejuízo estético.
Índices
A Dra.
Helenice Biancalana acredita que "a diversidade dos índices utilizados
para a mensuração da doença dificulta a comparabilidade dos estudos", mas
que apesar das diferenças entre os estudos, é de fundamental importância que os
mesmos descrevam os casos de moderados a severos da doença. "Estes são os
considerados de importância para a saúde pública, pois provocam alterações
estéticas e funcionais significativas, e percebidas como de relevância social
para a comunidade", acrescenta.
Dentre os
índices, têm-se o TF - Thylstrup e Fejerskov - (Fejerskov et al., 1994), que
classifica a fluorose dentária em nove graus de severidade, e se propõe a
precisar diferentes categorias de comprometimento do esmalte dentário nas
formas mais graves, utilizando profilaxia prévia e secagem durante o exame
clínico. Costuma ser o mais indicado para populações com altas exposições a
fluoretos ou alta prevalência da doença.
O índice
de Dean (1934) é baseado em variações no aspecto estético do esmalte, desde
normal/questionável até a forma grave, abrangendo seis categorias. É um índice
bastante utilizado, embora seja incapaz de descrever com clareza gradações
importantes das formas mais severas da doença, já que estas estão agrupadas em
uma única categoria.
Já o
índice TSIF, proposto por Horowitz em 1987, utiliza a superfície dental
(oclusal, vestibular e lingual) como unidade de análise, classificando-as em
oito categorias, sendo de 1 a 3 variações nos graus de opacidade, enquanto de 4
a 8 graus de manchamento ou cavitação da estrutura.
Fluorose dentária em categorias
O índice
de Dean (1934), como base de diagnóstico amplamente utilizado e recomendado
pela OMS (1999), divide a fluorose dentária em seis categorias:
0. Normal: esmalte superficial liso, brilhante e geralmente de
cor branca bege pálida.
1. Questionável: esmalte apresenta leves alterações na translucidez de
esmalte normal, que podem variar desde pequenos traços esbranquiçados até
manchas ocasionais.
2. Muito leve: áreas pequenas e opacas de cor branca, porosas e
dispersas irregularmente sobre o dente, mas envolvendo menos de 25% da
superfície dentária vestibular.
3. Leve: opacidade branca do esmalte mais extensa do que para o
código 2, recobrindo menos de 50% da superfície dentária.
4. Moderada: superfície de esmalte apresentando desgaste acentuado
e manchas marrons, frequentemente alterando a anatomia do dente.
5. Severa: superfície do esmalte muito afetada e hipoplasia tão
acentuada que o formato geral do dente pode ser afetado. Existem áreas com
fóssulas ou desgastes e manchas marrons espalhadas por toda parte. Os dentes
frequentemente apresentam aparência de corrosão.
Tratamentos
"Tem
sido sugerido que 0,05 a 0,07 mg F/kg/dia deve ser a dose máxima aceitável em
termos do balanço riscos/benefícios de exposição a fluoreto, sem ainda nenhuma
evidência experimental", inicia a Dra. Helenice sobre a forma inicial de
prevenção da fluorose durante a formação dos dentes.
A maior
prevalência de fluorose é de grau muito leve e leve, que muitas vezes passa até
despercebida pelo próprio familiar ou paciente, sem necessitar de tratamento
clínico. "Os casos de fluorose com comprometimento estético relatado pelo
paciente, não pelo dentista, podem ser eficazmente tratados com microabrasão
ácida, porque a camada de esmalte alterada é superficial", continua.
"Já
a fluorose de grau moderado com manchamento, algumas vezes pode requerer um
tratamento estético como microabrasão e, conforme indicação e planejamento do
profissional, até um clareamento", diz ela. Nas fluoroses dentárias de
grau mais severo, "o tratamento estético deve ser restaurador".
Para a
especialista, considerando o equilíbrio entre os riscos e benefícios do uso dos
dentifrícios fluoretados na população, é possível confirmar, mais uma vez, que,
uma pequena quantidade de fluoreto deve ser utilizada "para que se tenha o
efeito anticárie desejado, sem ultrapassar o limite de segurança do risco de
fluorose que comprometa as questões estéticas", finaliza. (Fonte: V. Navarro - Dr. Mauricio Ferrufino Sequeiros )
